ศูนย์บริการเลิกบุหรี่ทางโทรศัพท์แห่งชาติ

U REFER REPORT

ชื่อ (ผู้ส่ง)*
นามสกุล (ผู้ส่ง)*
ตำแหน่ง(ถ้ามี)
เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้*
เบอร์เฟ็ก
หน่วยงาน*
ที่อยู่ของหน่วยงาน เลขที่
หมู่ที่
ซอย
ถนน
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปษณีย์
หมายเหตุ  ข้อมูลนี้เป็นความลับ และส่งไปยังศูนย์เลิกบุหรี่ทางโทรศัพท์แห่งชาติเท่านั้น
................................................................................................................................................
ข้อมูลผู้ใช้บริการ ผู้ต้องการเลิกบุหรี่
ชื่อ*
นามสกุล*
เบอร์โทรศัพท์บ้าน
เบอร์โทรศัพท์มือถือ*
เพศ*
ปัญหาสุขภาพ*
อาชีพ
ที่อยู่ เลขที่
หมู่ที่
ซอย
ถนน
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
รหัสไปษณีย์

ใส่รหัส 

 
กระทรวงสาธารณสุข กรมควบคุมโรค สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) Thaihpat มูลนิธิรณรงค์เพื่อการไม่สูบบุหรี่ Seatca สำนักงานประกันสุขภาพแห่งชาติศูนย์วิจัยและจัดการความรู้เพื่อการควบคุมยาสูบ (ศจย.)